文献编译

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编者按

颈内动脉动脉瘤是脑动脉瘤最高发的部位，约占30%，而有相当一部分病例为颈内动脉海绵窦段动脉瘤（CCA），其基本位于硬膜外，因此被认为是一个良性的病变，但其自然史及危险程度仍需要大数据验证。

本文是对疾病迄今为止最大的长时随访分析，250个病人，276例动脉瘤，平均6.3年的随访指出这类动脉瘤大多是无症状的，且即使它们有症状时，破裂也很少引起危及生命的并发症。其导致颅神经病变和破裂的发生率随着动脉瘤大小的增加而增加。当患者出现颅神经功能障碍或动脉瘤生长时，才需考虑对其治疗，同时还应考虑到与治疗有关的风险和费用。

研究方法

患者及影像学数据

回顾性分析了经CTA、MRA或DSA于1946年至2017年诊断为海绵窦段动脉瘤（CCAs）的250名患者，共276个动脉瘤。数据从赫尔辛基动脉瘤数据库中检索得到（图1）。

该数据库包括自1932年起赫尔辛基大学医院神经外科收治的所有动脉瘤患者(一个220万人的聚集区)，大约12,000例患者颅内动脉瘤患者，约15,000个动脉瘤。多年来，赫尔辛基大学医院周围区域人口有所变化，但保持相对稳定。

影像学放射学测量

对于每个患者，所有可能的动脉瘤及其位置都被确定。测量了动脉瘤颈部的最大长度，宽度和直径，并使用最宽的壁到壁距离来计算动脉瘤的中值大小。动脉瘤按大小分为小(<7毫米)、中(7~<15毫米)、大(15~24毫米)和巨大(>24毫米)。还确定了动脉瘤的病因和形态以及破裂状态。两名神经放射科医生分析了与本研究相关的所有CTA、MRA和DSA图像。

结果

分析了250例患者，其中178例(71%)为女性，72例(29%)为男性。诊断时的平均年龄为51岁(SD14.5岁)。总共，患者有276个CCAs(表1)。

动脉瘤自然史的结束被认为是由CCA引起的颅神经功能异常，蛛网膜下腔出血（SAH）或死亡;CCA破裂;或CCA治疗。对于无症状和保守治疗的动脉瘤，自然史的结束被认为是随访结束或患者死亡。

随访采用CTA、MRA或DSA。在诊断出CCA后3个月，6个月和1年进行随访成像。患者在诊断CCA后平均随访6.3年(SD9.5年，范围0-46年)。

在这项的研究中，对于引起颅神经功能异常的CCAs(n=54)，破裂的CCAs(n=10)，治疗的CCAs(n=35)和1个引起眼球突出的CCA，判断为自然史终止，并停止了随访。终止随访前的最新日期是诊断为CCA后平均1.3年(SD4.6年)。除了因其他原因治疗的35个CCAs外，还治疗了9个破裂的CCAs和45个引起颅神经功能异常的CCAs。总的来说，100(40%)名患者的随访被认为是中断的。如果未终止随访，则持续至患者随访或死亡的最迟日期。

累积患者随访时间为1214年，平均为4.9年。此外，即使在有症状或经治疗的CCAs的自然史中断后，直到最新随访日期的累积患者随访时间为1560年，平均为6.3年。对于无症状或未经治疗的CCAs患者，累积患者随访时间为1093年，平均7.2年(图2)。

对于出现CCA引起的颅神经功能异常的患者、CCA破裂的患者以及接受CCA治疗的患者，累积患者随访时间为121年，平均1.3年(图3)。

CCAs似乎有一个良性的自然过程。本项研究中的276个CCAs中，94例(34%)是偶然诊断的，100例(36%)是由于另一个动脉瘤引起的SAH，11例(4%)是通过筛查诊断的。6(2.2%)个动脉瘤的病因是创伤引起的。在本系列的CCA中，152(55%)被归类为小型，28(10%)被归类为中型，35(13%)被归类为大型，34(12%)被归类为巨型。27个动脉瘤的大小数据缺失。在本数据中，有57(21%)例CCA导致颅神经功能异常，18(6.5%)例导致其他症状，包括头痛，三叉神经痛，眼球突出和垂体功能不全，而201(73%)例CCAs仍无症状。此外，264(96%)个CCA仍未破裂，而发现10(4%)个CCA破裂。还有2个CCA被认为可能破裂。破裂的CCAs均未引起SAH或患者死亡，但其中1例导致鼻出血。在既往文献中所描述的颈内动脉海绵窦瘘（CCF），在本研究中未见。在250例患者中，49例(20%)在随访期间死亡，但没有一例死亡是由CCA引起的。

单一CCAs

共有109(44%)例患者发生单一CCAs。在10个破裂的cca中，有9个是单一的。单个CCAs中有42个(39%)引起颅神经功能障碍和16个(15%)其他症状，包括头痛，三叉神经痛，眼球突出和垂体功能不全。同时，50(46%)个单一的CCAs是无症状的。单个CCA的大小范围为1毫米至52毫米，平均大小为16.2毫米;13(12%)个动脉瘤被分类为中等，27(25%)个为大型，26(24%)个为巨大，只有34(31%)个为小型。9个动脉瘤的大小数据缺失。

多发CCAs

在本研究的276个CCAs中，51(18%)个是多发性的;24个患者有2个CCAs，1个患者有3个CCAs。多个CCA(82%)中的大多数是双侧的。根据这些发现，CCA的形成似乎与遗传和血液动力学趋势相关。在多个CCA中，有45个(88%)无症状，而5个(10%)引起颅神经缺损，1个(2.0%)破裂。它们的大小从1毫米到37毫米不等，平均大小为8.5毫米。在多个CCA中，4个(7.8%)被归类为中等，4个(7.8%)被归类为大型，4个(7.8%)被归类为巨型。大多数动脉瘤被归类为小动脉瘤(n=31，61%)。

CCAs与硬膜内动脉瘤

除CCAs外，131(52%)例患者有≥1例硬膜内动脉瘤。硬膜内动脉瘤的数量为1至6个，总共214个动脉瘤。在表现为≥1个硬膜内动脉瘤的CCA中，有95(65%)例被诊断为硬膜内动脉瘤引起的SAH。这些CCA均未破裂，大多数(n=136，93%)无症状，但11(7.5%)导致颅神经缺损。它们的大小从1毫米到45毫米不等(平均6.0毫米)，109(74%)CCA被归类为小。只有12(8%)个CCA被分类为中等，12(8%)个CCA被分类为大型或巨型。

破裂CCAs

在本系列中，9例CCA被诊断为CCA破裂的结果(表2)，在随访期间发现1例创伤性CCA破裂。

这些破裂CCA是在1954年和2014之间诊断出。在CCAs中，7例由DSA诊断，1例由CTA诊断，1例由DSA和CTA诊断，1例由DSA和MRA诊断。动脉瘤的病因是梭形(10%)，囊状(60%)和创伤(30%)。其中一个破裂的CCA引起鼻出血，但没有一个导致CCF，SAH或患者死亡。然而，1例CCA破裂患者死于病因不明的颅内出血（ICH）。尽管动脉瘤破裂，但仍有1名患者无症状。三名患者经历了由CCA引起的颅神经功能障碍。此外，1例创伤性CCA患者由于CCA破裂而导致对侧眼视力丧失。3例动脉瘤的表现和症状数据缺失。总共治疗了9例破裂的CCA，并且2例患者由于治疗而出现了偏瘫和1例吞咽困难。

除破裂的CCA外，还有2个CCA被分类为可能破裂。患者经历了病因不明的SAH，并且都有1个由DSA诊断的小CCA。动脉瘤经保守治疗。

在10例破裂的cca中，有9例是单发的;2例患者中有1例是双侧的，但其中只有1个破裂。动脉瘤的大小范围为10毫米至30毫米，平均大小为18.3毫米。按大小分类如下:1个中型，6个大型和2个巨型CCA。1个动脉瘤的大小数据缺失。由于病例数少，无法计算破裂CCA大小的临界点。在CCAs破裂的患者中，4名(40%)为女性，6名(60%)为男性。

伴颅神经功能障碍的患者

在57例（21%）的CCA中，患者表现为颅神经功能障碍，包括动眼

、外展神经和滑车神经麻痹（图4）。

其中，单例CCA42例（74%），多发性CCA5例（8.8%），硬膜内动脉瘤11例（19%）。大小从8mm到52mm不等，平均大小为25.6mm；发现4个中等动脉瘤，22个大动脉瘤，27个巨大动脉瘤。没有一个动脉瘤被划分为小尺寸。4个动脉瘤的大小数据缺失。采用以分类回归（CRT）为生长方法的决策树计算颅神经缺损的截止点。通过该方法，截止点为13.5mm。CCA诊断患者年龄7~85岁，平均55岁（SD17.4岁）。在这些患者中，女性44例（77%），男性13例（23%）。

在48例（84%）病例中，颅神经障碍导致手术或血管内治疗。在9例接受保守治疗的患者中，随访期间神经功能缺损没有改善。

无症状患者

在CCA诊断时，176例（70%）患者无症状。这些患者有197例CCAs。另外，4例多发性CCA无症状，其他CCA有症状。诊断时的平均年龄为50岁，从6岁到84岁（SD为13岁）。在这些患者中，122例（69%）为女性，54例（31%）为男性。

其中一例无症状的CCA在诊断时破裂。然而，这种CCA的病因是创伤性的。随访期间，无症状患者均未出现颅神经功能障碍或SAH，也无动脉瘤破裂。36名患者死亡，但没有一例死亡是由于CCA。无症状CCA中，50例（25%）为单一，151例（75%）为多发或硬膜内动脉瘤（图5）。

在156例（89%）患者中发现1例CCA，而20例（11%）患者有2例或3例CCA。CCA的大小从1到37毫米不等，平均尺寸为5.5毫米。149例（74%）无症状CCA被划分为小，只有9例（4.5%）为大，4例（2.0%）为巨大。22个动脉瘤的大小数据缺失。30例（15%）无症状CCA采用手术或血管内方法进行治疗。

讨论

目前的文献缺乏大样本量、随访时间长的CCA的研究，限制了关于治疗这些动脉瘤的循证决策。根据1560年的随访时间，本研究由250例276例CCA患者组成的研究是迄今为止规模最大的（表3）。

在本研究中的CCA中，18%是多个的，82%的多个CCA是双侧的。同时，52%的患者患有≥1型硬膜内动脉瘤。本研究结果表明，CCA存在遗传和血流动力学的趋势。

在多个CCA和出现硬膜内动脉瘤的CCA中，分别有88%和93%无症状。除了主要无症状（p<0.001），多发性CCAs和硬膜内动脉瘤的和单一CCAs相比破裂风险更低（p=0.022）。在本研究中，90%的破裂CCAs是单一的，只有10%是多个的。这可能是由于单个CCA的尺寸比多个CCA更大（平均尺寸16.2mmvs8.5mm），因为破裂的风险随着动脉瘤大小的增加而增加（p=0.014）。在以前的研究中，2.3%-32%的CCA是多重的，16%-52%的患者患有≥1型硬膜内动脉瘤。由于以往的研究主要集中在有症状的CCA上，有可能是无症状CCA伴有其他颅内动脉瘤的诊断被低估了。

在本系列研究中，73%的CCA在诊断时无症状。2002年，Kupersmith等人发表了193例cca的研究，其中只有12%无症状，表明与我们的研究相比，存在更多的选择偏倚。在其他研究中也发现了类似的结果。1992年，Kupersmith等报道了79例CCA，其中15%无症状。Linskey等发表了3项研究，其中50%、34%和56%无症状。在vanRooij的研究中，24%的CCA无症状。此外，Higashida等的研究中所有CCA均无症状。由于本研究对有症状的CCA有较少的选择偏差，故对动脉瘤的自然史有了更深刻的理解。

在平均7.3年的随访时间内，无症状患者均未出现脑神经功能障碍或CCA破裂，也无一例患者因CCA而死亡。其他研究也报告了类似结果，平均随访时间为2.4年-4.5年的结果。在kupermith等人的两项研究中，无症状患者在随访期间仍无症状。Linskey等报道了在他们的研究中10例无症状患者中有3例出现症状。然而，其中2例患者不需要治疗，因为他们的症状很轻微。

在本研究中，24%的CCA导致颅神经功能障碍或动脉瘤破裂，但在平均6.3年的随访时间中，没有一例CCA导致患者死亡。其他症状，包括头痛、三叉神经痛和垂体功能不全，在7.5%的患者中出现。在以往的研究中，大多数患者有症状，但在平均随访1.56-4.1年的时间内，没有报告由CCA引起的死亡。

颅神经功能障碍的发生率随着CCA的大小增加而增加。在本研究中，发现大小与颅神经缺损（p<0.001）和动脉瘤破裂（p=0.022）的发生率之间存在相关性，支持了先前的研究结果。由CCA引起的颅神经缺损的大小截止点为13.5mm，表明中小CCA中颅神经缺损的倾向较低。

在本研究中保守治疗的患者中，颅神经功能障碍在随访期间没有改善，但同时，无症状患者仍然无症状。在Kupersmith等人的研究中，85%的CCA有症状，导致眼肌麻痹、眶后疼痛或CCF。15%的眼肌麻痹患者在随访期间的症状出现了自发性改善。同时，3%的有症状的CCA引起了新的神经系统症状。其中一种有症状的CCA破裂，导致SAH。在kupermith等人的另一项研究中，88%的CCA有症状，包括颅神经病变、疼痛和CCF等症状。除1例CCA导致SAH外，未出现脑梗死或动脉鼻出血等危及生命的症状。颅神经病变和疼痛不被认为是危及生命的症状，因此没有进行随访。在Linskey等人的研究中，50%的CCA导致颅神经病变或疼痛。在随访期间，有症状的CCA中，20%保持稳定，40%的症状加重，40%的症状或无症状减少。在症状更严重的CCA中，50%需要治疗。

在目前的文献中，0%-10%的CCA被报道为破裂或破裂导致SAH。但样本量较小，范围为43~193个动脉瘤，研究主要集中在有症状性CCAs，影响对无症状性CCAs破裂风险的评价。在本研究中，3.6%的CCA破裂，但没有一例导致SAH。导致致命性鼻出血的破裂或CCF，在以前的研究中已经描述过，在本研究中没有发现。然而，1例患者表现为非致死性鼻出血。除致命性鼻出血外，目前的文献中未见因CCA破裂而死亡的报道。在本系列研究中，1例诊断为CCA破裂的患者死于病因不明的脑出血，但没有其他死亡记录。在本数据中，30%的破裂CCA是创伤性的，这表明创伤性CCA有更高的破裂风险。

在Wiebers等人的研究中，大（13-24mm）和巨大（>24mm）CCA的5年破裂风险分别为3.0%和6.4%。在本研究中，5年破裂风险显著降低：大型CCA为1.9%（0.38%），巨大CCA为0.64%（0.13%），总体CCA为3.2%（0.64%）。此外，在Wiebers等人的研究和本研究中，CCAs≤12mm的破裂风险均为0%。本研究结果表明，CCA破裂的风险甚至比以前考虑的更低。

由于CCA患者的死亡率和发病率似乎都很低，因此需要仔细考虑治疗方面的风险。Higashida等报道了87例血管内治疗的CCA。所有的动脉瘤均有症状，所有病例的患者在治疗后的随访中症状均有所缓解。15%的病例报告了治疗引起的并发症，包括脑缺血、需要使用抗血小板药物治疗的栓塞症状和中风。在另一项研究中，Linskey等人报道了23例经手术或血管内治疗的CCA。在随访过程中，有3例接受手术治疗的患者无症状，2例病情有所改善，3例病情恶化，而38%的患者出现了治疗并发症。在接受血管内治疗的患者中，4例无症状，5例有改善，2例在治疗后保持不变，其中30%的患者出现了治疗并发症。

考虑到CCA多为无症状，无症状的CCA很少发展为有症状，既往研究报道的治疗相关并发症发生率相对较高。作为一个例外，vanRooij发表了一项针对86名接受血管内治疗的患者的研究，其中只有1例（1.2%）经历了永久性神经功能缺损的手术并发症。然而，在管理治疗策略时，也需要考虑到这些费用。目前，CCA通常采用血管内方法治疗。本研究数据表明，只有在导致颅神经缺陷或随访期间生长时，才应进行治疗。

在以前的研究中，新生动脉瘤的发生率已被报道为每患者年0.3%至1.42%。Kemp等人发现新生动脉瘤出血的估计风险高于最初发现的未破裂小囊状动脉瘤的风险。因此，建议进行长期随访和更积极的治疗策略。在本数据中，没有一例CCA按病因学被归类为新生的。

这项研究有其局限性。本研究设计为回顾性研究，并非所有患者都在要求的时间进行了随访。此外，由于本研究中的大多数CCA均无症状，且在随访期间仍无症状，因此可能存在选择偏倚。与此同时，对有症状性CCA的选择偏倚不太可能发生，从而使人们对无症状性cca的自然病史有了更全面的了解。目前的研究集中于CCAs的自然史，因此没有涵盖CCAs的生长速率或放射学特征，这也是一个潜在的限制。

结论

CCA大多无症状，当它们有症状时，它们很少引起危及生命的并发症。颅神经病变和破裂的发生率随着动脉瘤大小的增加而增加。由于CCA的自然病程为良性的，当患者出现颅神经功能障碍或动脉瘤生长时，应主要考虑对其治疗。此外，还应考虑到与治疗有关的风险和费用。

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本期译者

苏新，2017级首都医科大学5+3长学制一体化临床专业，张鸿祺教授2022级硕士研究生。目前在张鸿祺教授，张鹏教授，叶明教授和马永杰医师的指导和带领下，进行硬脑膜动静脉瘘、慢性硬膜下血肿、动脉瘤及其他颅内血管畸形的学习。在JNIS，Stroke，JNS，Neurosurgery，WorldNeurosurgery及ActaNeurologicaBelgica等SCI杂志上以第一及共一作者发表论著，case，Letter等10余篇，中文核心期刊1篇，参与2部著作翻译。

本期审校

张彤宇，住院医师，博士后。2019年毕业于哈尔滨医科大学，临床八年制，获医学博士学位。后进入首都医科大学宣武医院博士后流动站，师从张鸿褀教授。2016-2018年曾在美国LomaLinda大学访问学习。累计发表国内外学术论文30余篇，其中以第一作者及通讯作者身份发表包括《Stroke》等国际知名期刊10余篇，主持包括国家自然青年基金等课题4项。

专业方向：出血性脑血管病的介入和手术治疗。颅内动脉瘤，脑与脊髓血管畸形，动静脉瘘，蛛网膜下腔出血，脑出血等。

——从这里了解神外——

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