主诉

患者男，71岁，因“车祸外伤1日”于2022-09-2115:40入院。

现病史

患者家属代诉患者于入院前1日骑摩托车发生车祸，具体受伤过程不详，伤后意识不清。路人拨打120急送至当地医院。给予患者完善检查，机械通气等治疗（具体不详）。现为求进一步诊治入院。急诊以“身体复合部位的损伤”收入我科。病程中其他情况不详。

既往史

老年男性，平素身体状况良好，高血压3-4年，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认乙肝结核等传染病史。

患者心率90次/分，呼吸30次/分，血压169/70mmHg，血氧86%，PaO2/FiO2132mmHg，身高170cm，体重65kg。意识浅昏迷，双瞳孔3:3mm，GCS评分7分，生理反射存在，生理反射减弱，病理征未引出。双肺可闻及干湿性啰音，胸带固定。腹部饱满，未见胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛以及肌紧张，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分，左下肢支具外固定，左足敷料包扎完整无渗出。

2022.09.22

血气分析

PH7.431，PO2132mmHg(100%氧浓度）↓，PCO234.1mmHg↓，血乳酸（Lac）1.3mmol/L，HCO3-23.4mmol/L，离子正常范围

血常规

白细胞（WBC）13.56x109/L↑，中性粒细胞百分比（NEU%）78%↑，中性粒细胞绝对值10.58↑，红细胞（RBC）2.74x1012/L↓,血红蛋白（Hb）81g/L↓，血小板（PLT）129x109/L

感染学指标

降钙素原（PCT）1.48μg/L↑，肝素结合蛋白（HBP）127.09ng/mL↑

肝肾功能

丙氨酸氨基转移酶（ALT）19U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）33.1U/L，总蛋白（TP）45g/L↓，白蛋白（ALB）26.4g/L↓，总胆红素(TBIL)6.30μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）2.5μmol/L，尿素12.72mmol/L↑，肌酐（Cr）101.1μmol/L，钙1.92mmol/L↓，镁1.05mmol/L↑，钾4.75mmol/L，钠140.1mmol/L，氯111.2mmol/L↑，胱抑素C1.22mg/L↑，前白蛋白138.76mg/L↓

凝血功能

纤维蛋白原（FIB）4.64g/L↑，D-二聚体(DDU)14.85mg/L↑，凝血酶原时间（PT）11.1s，活化部分凝血活酶时间（APTT）25s

入院时患者白细胞计数、中性粒细胞百分比以及降钙素原、肝素结合蛋白指标升高，蛋白水平低下，肾功能轻度受损，肝功能正常，凝血功能不佳。

头部CT

左颞硬膜下血肿，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，蝶窦内血性积液。

肺部CT

双肺挫裂伤，右肺少量液气胸。

入院CT

右侧肋骨4-7肋骨骨折，断端对位不良，右侧颞骨骨折，左侧股骨粗隆下骨折，腰1压缩性骨折。

X线

左侧胫腓骨骨折

①重度闭合性颅脑损伤，右颞骨骨折，左颞硬膜下血肿，多发脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血

②双肺挫裂伤

③急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

④右侧肋骨骨折

⑤腰1椎体压缩性骨折

⑥左股骨粗隆下骨折，左胫腓骨骨折

⑦急性肾功能损伤，低蛋白血症

2022.09.22

血氧：86%，呼吸频率：30次/分，PaO2/FiO2132mmHg

抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦

肺保护性通气策略：机械通气+肺复张治疗

气道管理：雾化排痰+支气管镜肺泡灌洗等气道廓清治疗

依据脏器功能的个体化镇痛镇静治疗：酒石酸布托啡诺+丙泊酚

液体管理：每日床旁超声行容量反应性评估治疗

早期肠内营养制剂、脏器保护和免疫支持治疗

2022.09.22

肝素结合蛋白（201.72ng/mL）升高明显，PaO2/FiO2110mmHg，进一步下降

痰细菌学培养结果为超广谱β内酰胺酶阴性的大肠埃希杆菌

抑制炎症反应：希为纳®0.4g，24h持续泵入，连续应用13天

超声指导下容量反应性评估，目标液体负平衡治疗

抗感染治疗：继续应用哌拉西林他唑巴坦

2022.09.27

出现寒战，更换中心静脉

2022.09.30

出现发热，留取相关培养

2022.10.01

痰细菌学培养结果为广泛耐药的鲍曼不动杆菌

抗感染治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠+替加环素

间断支气管镜肺泡灌洗，加强气道廓清治疗

2022.10.02

胸腔积液穿刺引流

2022.10.05

通过自主呼吸评估实验（SBT），PaO2/FiO2大于200mmHg，肺部影像学恢复明显，意识因外伤性颅脑重度损伤，仍未恢复气道保护能力

气管切开，脱离呼吸机支持

本病例在ARDS治疗手段上存在一定限制

①肋骨骨折，无法行俯卧位治疗、右侧卧位治疗、机械辅助排痰治疗

②左侧股骨粗隆下骨折和胫腓骨骨折，无法左侧卧位治疗

③腰椎压缩性骨折，无法行大角度半卧位治疗

本病例在ARDS治疗上手段有限

炎症指标&感染学指标

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