2023年3月25日，《中国血脂管理指南（2023）》在线发表。本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的纲领性文件。

近日，通读全文后，新指南针对特殊人群中“≥75岁老年人的降脂治疗”的表述，心生疑问：ASCVD高危人群与高危ASCVD人群，如何区分，为什么要区别对待？

先看原文：

≥75岁老年人的降脂治疗，4点建议：

1.对于≥75岁合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的患者建议进行降脂治疗；

2.对于≥75岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防；

3.对于≥75岁高危ASCVD人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防；

4.对于≥75岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗。

请看文中第2点表述：ASCVD高危人群，第3点表述：高危ASCVD人群。

第一个疑问：“ASCVD高危人群”，与“高危ASCVD人群”如何区分？

第二个疑问：指南推荐两组人群都需要启动药物进行“一级预防”，说明这两组人群还都不是动脉粥样硬化性心血管疾病即ASCVD的患者，而只是高危人群。那么，为什么前者建议建议启动他汀类药物治疗，而后者则胆固醇吸收抑制剂治疗？区别对待，厚此薄彼有何深意？

其实，他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂同样是调脂药物，两者的作用机制完全不同，且降脂效果也不同。

人体内的胆固醇来源主要有内源性和外源性两种。

1.内源性：即人体内合成，肝脏是合成胆固醇的主要场所，胆固醇合成的原料主要是糖类的分解产物。因此，即使没有通过食物摄取外源性的胆固醇，体内仍然能合成胆固醇。

2.外源性：即从食物中摄取，正常人每天的膳食中约含胆固醇300～500mg，主要来自于动物的内脏、蛋黄和肉类食物。植物性食品不含胆固醇，但含有植物固醇，植物固醇无法被人体吸收，摄入过多还会抑制肠道对胆固醇的吸收。

以上两种途径中，体内合成是胆固醇的主要来源，占70%。因此血液内的胆固醇主要来源于肝脏的合成，其次才是食物，即动物的内脏、蛋黄和肉类食物。

是不是不难理解，有些人胖如贵妃，血脂很正常，越吃越欢；有些人精瘦，血脂异常明显，大喊冤枉：没吃啥好东西啊！

胆固醇合成中的限速酶是3-羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA)还原酶。他汀类药物的部分结构与HMG-CoA还原酶结构相似，可以竞争与酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激肝细胞膜表面LDL受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。这就是他汀类药物的作用机制。

现在有许多研究表明，LDL-C的水平越低，对心脑血管的保护作用就越强。对于危重患者的LDL-C的控制目标，从原本的1.8mmol/L，已经降到了1.4mmol/L。他汀类药物的剂量，开始越用越大。

但是他汀类药物有一个“6%”的特性，就是在使用他汀类药物的时候，把剂量加倍，对LDL-C的降低效果，只能增加6%。对于LDL-C初始值较高的人，如果想达标，就需要使用大剂量的他汀类药物才可以。

而随着剂量的增加，他汀类药物对肝功能、肌肉组织的各种不良反应发生率也会大幅升高。而且中国人对大剂量的他汀类药物耐受性较欧美人差，通常只能用到中等剂量，所以不能只依靠他汀类药物来控制LDL-C，需要找另一个降低LDL-C的方法。

于是，胆固醇吸收抑制剂横空出世！

肝脏合成的胆固醇除了被人体利用外，大部分会随着胆汁进入肠道，然后由小肠再度吸收回血液。食物中的胆固醇，也是通过小肠吸收进入血液。如果可以抑制小肠对胆固醇的吸收功能，就可以降低LDL-C了。这就是胆固醇吸收抑制剂的作用机制。

如依折麦布片，口服后作用于小肠绒毛，可以抑制小肠绒毛上的胆固醇转运蛋白，阻止肠道中的胆固醇通过转运蛋白重新回到血液中。可以产生降低LDL-C水平20%左右的作用。

可是，即使如此，总有一些人，吃了抑制肝脏合成的他汀类药物，也吃了抑制小肠吸收的胆固醇吸收抑制剂，LDL仍然不达标。

于是，人类就想办法通过基因技术,开发出多个可以抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9即PCSK9的抑制剂，增加LDL受体的再循环，增加LDL清除，从而降低LDL水平。临床可用的有依洛尤单抗和阿利西尤单抗两种，已经看到了这些PCSK9抑制剂对于降低LDL的良好治疗效果。老百姓称之为“降脂疫苗”。

回到前文提到的问题：对于≥75岁ASCVD高危人群，建议启动他汀类药物治疗进行一级预防，而对于≥75岁高危ASCVD人群建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防。

十分惭愧，经过反复揣摩、仔细推敲，我硬是没有分辨出ASCVD高危人群与高危ASCVD人群的区别来。

更有意思的是，同样是作为一级预防，一组人群需要服用他汀类药物，另一类人群则需要服用胆固醇吸收抑制剂。为什么要区别对待？是不是其中一组人群更危险？那么，他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂，哪一种药物更精准有效于哪一组人群？

实在没有读懂弄通。

新指南这样的表述，是否有些高深莫测，令人费解？又有多少实际临床意义呢？

请同行们不吝指教。

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